Mẫu đơn xin bảo lưu kết quả học tập.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP

Kính gửi : …………………………………………………………
…………………………………………………….......

Tên tôi là :…………………………………………………………………………
Ngày sinh :………/……/……….Nơi sinh :………………………………………
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………
Tôi đã được Viện trương Viện Đại học Mở Hà Nội xét tuyển vào học Đại học Từ xa
Tư xa theo quyết định số: ……./QĐTS ngày ……… tháng ……… năm…………
Ngành :……………………………. Năm:……………………………………..
Mã số học viên : …………………………………………………………………..
và đã hoàn thành đầy đủ thủ tục nhập học theo lớp : ……………………………..
Tại : ……………………………………………………………………………….
Do điều kiện công tác tôi nên tôi phải tạm dừng theo học một thời gian,vì vậy tôi làm đơn này xin cho tôi được bảo lưu kết quả học tập theo quy định.
Tôi sẽ tiếp tục theo học vào thời gian : ……………………………………………
Kính mong Khoa Đào tạo từ xa xem xét cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
……………,ngày …… tháng ….năm 20...…
Người viết đơn
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ TRỰC TIẾP





T/L VIỆN TRƯỞNG
BAN CHỦ NHIỆM KHOA ĐTTX